Иногда пациенты не понимают масштаба свалившейся на них проблемы. Заходят в кабинет на три минуты – «только спросить», а вопрос оказывается настолько сложным, что разбираться приходится неделями.
80-летняя пациентка заглянула ко мне на минутку – «посмотрите, пожалуйста, что-то в позавчерашнем анализе МНО высоковато».
Я взял распечатку анализа, а там… Уровень МНО оказался 14,65! Я такого никогда раньше не видел. Приходилось видеть в реанимации пациентов с МНО 8-9. Иногда бывало и немного больше. Но 14… такого видеть не приходилось.
Повышение МНО даже до 4 резко увеличивает риск любых кровотечений. А дальше этот риск возрастает в геометрической прогрессии!
Про пациентку надо рассказать подробнее. С ранней юности она страдает ревматизмом. Ревматических атак не было уже давно, но заболевание привело к формированию порока сердца — тяжёлого митрального стеноза.
Этим термином обозначают резкое сужение митрального отверстия. В начале 70-х годов она прооперирована, выполнена митральная комиссуротомия – операция, временно облегчающая состояние. От протезирования клапана решили воздержаться.
В итоге митральное отверстие вновь уменьшилось, но не до критических значений, и повторную операцию назначать не стали. Пациентка регулярно выполняет эхокардиографию, отверстие остаётся приемлемого размера, хоть и меньше нормы.
Тяжёлой сердечной недостаточности нет, но пациентка уже более 10 лет страдает постоянной формой мерцательной аритмии, по поводу чего получает антагонист витамина К.
Это единственный приемлемый при такой болезни препарат – новые антикоагулянты при фибрилляции предсердий, сопровождающейся изменениями клапанов, использовать нельзя.
Пациентка относится к лечению чрезвычайно ответственно. Раз сказано раз в месяц проверять МНО – это будет выполнено.
Все назначенные препараты принимает неукоснительно, что позволяет поддерживать её здоровье в приемлемом состоянии. И вот, примерно дней за 10 до визита ко мне пациентка слегка простудилась.
Немного охрип голос, появилось покашливание, и повышение температуры примерно до 37,5. Обратилась к участковому врачу, и был назначен противовирусный препарат, который пациентка в тот же день начала принимать.
Самочувствие улучшилось, то ли само по себе, то ли в результате лечения. Я считаю, что первый вариант более вероятен. Обычно лёгкие вирусные инфекции проходят сами.
Вообще, целесообразность назначения противовирусных препаратов при лёгком ОРВИ всегда вызывает вопросы. Серьёзной доказательной базы у них нет, а вред при совместном применении с другими лекарствами может быть вполне ощутимый.
Противовирусный препарат (называть его нельзя по правилам Дзена):
-может увеличивать МНО в 2-5 раз по сравнению с исходным значением при приёме совместно с антикоагулянтом;
-у пожилых людей его концентрация в крови выше, чем у молодых, что увеличивает риск побочных эффектов;
-при сниженной почечной функции выведение его из организма замедляется.
В общем, неудивительно, что МНО повысилось до опасных для жизни значений. Я предложил пациентке госпитализацию, от которой она категорически отказалась.
Впоследствии оказалось, что она приняла правильное решение – в течение четырёх дней МНО пришло в норму. Конечно, анализы мы проверяли ежедневно.
Первый анализ был взят прямо на приёме, и результат его был не столь ужасающий – «всего лишь» 8,5, так как приём противовирусного препарата к тому времени был прекращён 2 дня назад.
Думаю, из этого случая можно сделать только один вывод.
При начале совместного приёма препарата, влияющего на свёртываемость крови с любым другим, надо проверить их лекарственное взаимодействие. Сейчас это доступно при наличии смартфона и выхода в интернет.
Да и вообще, полипрагмазии (избыточного приёма лекарств) лучше избегать. Не так уж нужна противовирусная терапия при лёгких вирусных инфекциях, чтобы рисковать из-за неё жизнью.